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医院医保管理实施细则

为规范医院医保服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金安全高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市医疗保障相关政策规定，结合本院实际，制定本实施细则。本细则适用于医院所有科室、部门及工作人员涉及基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）、生育保险、医疗救助等医保服务的全流程管理。

第一章组织架构与职责分工

第一条组织体系建设

医院建立“三级”医保管理体系，形成决策、执行、监督协同联动的管理机制：

1.医保管理委员会：由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、医保科、财务科、药学部、信息科、临床科室负责人等。负责审定医院医保管理年度计划、重大政策落实方案、医保基金风险防控策略，定期（每季度至少1次）召开会议研究解决医保管理中的重大问题。

2.医保管理科（简称“医保科”）：为医院医保管理专职部门，设科长1名、专职医保管理员3-5名（根据床位数及业务量动态调整）。负责医保政策解读与培训、医保协议履行、费用审核与结算、参保人员服务、医保数据报送及与医保行政部门/经办机构的对接协调。

3.科室医保联络人：各临床、医技科室指定1名业务骨干（原则上为副主任以上医师或护士长）担任医保联络人，负责本科室医保政策落实、医嘱/费用合理性初审、医保问题反馈及患者沟通解释工作。

第二条职责分工

医保管理