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食源性疾病主动监测病例信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：

?

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）

全身症状与体征

消化系统

呼吸系统

心脑血管系统

□发热（???）℃

□面色潮红

□面色苍白

□发绀

□脱水

□口渴

□浮肿

□体重下降

□寒战

□乏力

□贫血

□肿胀

□失眠

□畏光

□口有煳味

□金属味

□肥皂/咸味

□唾液过多

□足/腕下垂

□色素沉着

□脱皮

□指甲出现白带

□其他：

□恶心

□呕吐：???次/天

□腹痛

□腹泻：???次/天

性状?□?水样便

□?米泔样便

□?黏液便

□?脓血便

□?洗肉样变

□?鲜血样便

□黑便

□其他

□便秘

□里急后重

□其他：

?

□呼吸短促

□咯血

□呼吸困难

□其他：

?

□胸闷

□胸痛

□心悸

□气短

□其他：

?

泌尿系统

神经系统

皮肤和皮下组织

□尿量减少

□背部/肾区疼痛

□肾结石

□尿中带血

□其他：

?

□头痛

□昏迷

□惊厥

□谵妄

□瘫痪

□言语困难

□吞咽困难

□感觉异常

□精神失常

□复视

□视力模糊

□眩晕

□眼睑下垂

□肢体麻木

□末梢感觉障碍

□瞳孔异常：

□扩大

□固定

□收缩

□针刺感

□抽搐

□其他：

?

□瘙痒

□烧灼感

□皮疹

□出血点

□黄疸

□其他：

?

就诊前是否使用抗生素：?1.?是（名称：??????