1例过氧化氢低温灭菌生物监测阳性的不良事件案例分享.docx

1例过氧化氢低温灭菌生物监测阳性的不良事件案例分享

一、事件信息

1.医院级别：三级乙等

2.事件分级：Ⅲ级不良事件（未造成患者伤害，但存在严重感染隐患）

3.事件分类：灭菌质量缺陷/流程环节不良事件

4.涉及科室及人员：消毒供应中心灭菌班护士、护士长，质管科、护理部、院感科、医学装备部、手术室、检验科

5.事件经过：

消毒供应中心灭菌岗护士接到检验科电话，2022年8月22日11:00送检的低温等离子灭菌生物监测，24小时培养结果显示为阴性，48小时最终培养结果判定为阳性。

该护士第一时间上报科室护士长，护士长立即启动应急预案，并逐级上报至质管科、护理部、院感科。科室按医院不良事件管理要求，