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椎间孔镜手术同意书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________科室：_____床号：_____

*联系方式：_______________

病情诊断与手术指征

尊敬的患者及家属：

根据您的症状、体征及影像学检查（如腰椎X线片、CT、MRI等），初步诊断为“________________________”（例如：腰椎间盘突出症，具体节段如L4/5或L5/S1等）。经保守治疗（如卧床休息、药物治疗、物理治疗、牵引等）一段时间后，症状改善不明显/反复发作/持续加重，严重影响您的日常生活和工作。经科室讨论并结合您的具体情况，我们认为您具备椎间孔镜手术的指征，建议行此项手术治疗。

拟行手术方式

拟在局部麻醉（或联合强化麻醉，具体由麻醉医师评估决定）下行“椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术”（可根据具体情况增加“神经根减压术”、“纤维环成形术”等）。该手术是一种微创手术，通过在腰部侧后方做一个约0.7厘米的微小切口，利用椎间孔镜器械，经椎间孔（或椎板间入路）到达病变的椎间盘部位，在内镜直视下摘除突出或脱出的髓核组织，解除其对神经根或硬膜囊的压迫，从而缓解症状。

手术风险及可能并发症

任何手术都存在一定的风险，椎间孔镜手术虽然是微创手术，创伤小、恢复快，但仍可