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慢性心力衰竭远程监测实践指南（2024年）

一、总则

1.1编制目的

为规范慢性心力衰竭（CHF）远程监测的临床应用，提升疾病管理同质化水平，降低再住院率与心血管死亡率，制定本指南。

1.2编制依据

依据《2022ESC心力衰竭指南》《中国心力衰竭诊断与治疗指南2023》《远程医疗服务管理办法（试行）》及国家卫生健康委员会相关标准。

1.3适用范围

本指南适用于开展慢性心力衰竭远程监测的二级及以上医疗机构、基层医疗卫生机构、第三方远程服务运营商及居家照护团队。

1.4基本原则

循证导向：监测指标与干预策略须基于循证医学证据

患者中心：尊重患者意愿，保障知情权与隐私权

分级协同：明确三级医院—基层—家庭职责边界，实现闭环管理

动态更新：根据技术迭代与证据更新，每年评估并修订内容

二、远程监测体系与组织架构

2.1三级管理架构

层级

主体

核心职能

人员配置

一级

区域心衰中心（三甲）

方案制定、急危重症处置、数据分析

心衰专医2名、专护2名、数据师1名

二级

县级医院/社区卫生中心

随访执行、药物调整、健康教育

全科医师1名、护士1名、营养师1名

三级

居家照护团队

数据采集、症状预警、生活指导

患者本人、家属1名、签约护士1名

2.2职责分工

心衰专医：负责算法审阅、红色预警处置、药物滴定

数据师：每日质控数据完整性，生成可视化日报

基层护士：72小时内完成黄色预警