社区慈善基金设立申请表（样表.docVIP

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附件1

社区慈善基金设立申请表

序号

项目名称

填写内容

1

基金名称

（按规范填写：XX慈善组织+XX乡镇（街道）XX社区（村）+冠名+慈善基金）

2

发起主体

□乡镇（街道）、□社区（村）

3

发起单位/

个人信息

单位名称/个人姓名：____

联系人：____

联系电话：____

统一社会信用代码（单位填写）：____

4

服务范围

乡镇（街道）：____

社区（村）：____

覆盖居民户数：____

覆盖人口数：____

5

公益宗旨

（明确聚焦的公益方向，如扶弱济困、社区服务、公共治理等）

6

启动资金情况

金额：____元

资金来源：□发起方出资

□社会捐赠

□其他：____（需附来源说明）

7

基金议事会组建情况

成员总数：____人（单数，不少于5人）

其中：居民代表____人（占比不低于20%）

主任姓名及职务：____

副主任姓名及职务：____

财务专员姓名及单位：____

8

申请材

料清单

□《社区慈善基金议事会成员登记表》

□《社区慈善基金设立承诺书》

□启动资金来源说明

□其他补充材料：____

9

发起方

意见

（盖章/签字）

负责人：日期：年____月____日

10

审核意见

□同意设立

□不同意设立（理由）

审核人

日期：____年_