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异体输血知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

经治医师在对您的病情进行全面评估后，认为目前存在明确的输血指征。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明异体输血的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受输血治疗。

一、输血治疗的必要性及目的

您当前的临床状态显示（简述关键病情，如：血红蛋白水平持续低于XXg/L伴活动后心悸气促；手术预计出血量超过XXml可能导致循环不稳定；凝血功能障碍伴活动性出血等），常规