（新）医院院内感染自查报告(2篇).docxVIP

（新）医院院内感染自查报告(2篇)

为落实《医疗机构内感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》相关要求，2024年第二季度我院医院感染管理委员会牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、药剂科、信息中心等多部门组成专项自查工作组，于6月18日至6月25日对全院32个临床科室、11个医技科室、8个后勤重点区域开展全覆盖院内感染专项自查，本次自查采用现场查看、台账核查、人员访谈、采样检测相结合的方式，累计查阅院感相关台账127份，访谈医护人员、工勤人员、医技人员共412人，采集环境样本、手卫生样本、消毒器械样本共896份，现将本次自查情况、存在问题、原因分析及整改措施报告如下。

一、自查工作开展依据与覆盖范围

本次自查严格对照《医院感染监测规范》《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《医疗废物管理条例》等12项国家及省市发布的院感管理规范文件要求，围绕“人、机、料、法、环”五大核心要素开展全维度排查，覆盖范围包含三类重点区域：一是临床重点科室，含重症医学科（ICU）、新生儿科、发热门诊、手术室、呼吸内科、产科、感染性疾病科等17个高风险科室，重点排查侵入性操作管控、多重耐药菌防控、消毒隔离措施落实情况；二是医技重点科室，含消毒供应中心、内镜中心、检验科（含PCR实验室）、医学影像科、病理科等11个科室，重点排查器械消毒灭菌、生物样本管控、医疗废物处置情