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医疗保险理赔与审核手册（执行版）

第1章总则与职责界定

1.1适用范围与定义

本手册严格依据国家医疗保障局发布的最新《医疗保障基金使用监督管理条例》及当地人社部门相关规定编制，适用于所有参保单位及其经办人员、医疗机构及第三方商业保险机构在医疗保险理赔全流程中的操作规范。“理赔”指参保人在发生符合规定的医疗费用后，向医保经办机构申请报销并获取赔付资金的过程；“审核”则是经办机构依据政策法规对申请材料真实性、合规性及费用合理性进行的系统性审查与判定行为。

本手册涵盖门诊慢特病、住院、急诊、门诊特殊药品及诊疗项目的全链条管理，不仅适用于公立医院，也适用于有资质的民营医疗机构及第三方商业保险公