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艾滋病重症病例流行病学调查表

填报说明

1.适用范围：本表供各级疾病预防控制机构、艾滋病定点诊疗医疗机构开展艾滋病重症个案流行病学调查、信息登记与防控分析使用，所有数据仅用于艾滋病防控工作，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《艾滋病防治条例》要求落实信息保密责任，严禁泄露病例个人隐私。

2.填报主体：由属地疾控中心流行病学调查人员联合病例首诊定点医疗机构主管医师共同填报，个案初步调查需在重症确诊后72小时内完成，随访结束、病例转归明确后10个工作日内补全全部信息。

3.填报规范：所有时间项统一填写为“YYYY-MM-DD”格式；数值项精确到整数，无法获取的填写“不详”；选项类内容在对应选项前划√，涉及“其他”选项的需补充注明具体内容；未明确说明的空缺项需标注“未调查”或“无”，不得留空。

4.判定标准：艾滋病重症病例需同时满足两项核心依据：一是HIV感染诊断明确，即HIV抗体确证试验阳性，或HIV核酸定量检测5000copies/mL且无其他免疫抑制因素；二是符合《艾滋病诊疗指南（2021版）》规定的任意1项重症表现，具体判定标准见本表第二部分。

第一部分个案基本信息

1.身份识别信息

□身份证号：________________________□姓名：___________□曾用名：___________

□生理性别：□男□女□性别认同：□顺性别男□顺性