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VRE死亡病例流行病学调查表

□主动监测发现□医疗机构上报□疾控部门线索推送□其他来源（注明：______）

调查单位：________调查日期：____年__月__日调查人员：________病案编号：________

一、病例基础信息

1.人口学信息

姓名______性别□男□女□其他年龄____岁（出生日期____年__月__日）身份证号________________________民族____职业：□农民□工人□行政事业单位人员□离退休人员□在校学生□托幼儿童□无业/待业□其他（注明：______）户籍地：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）现住址：____省____市____县（区）____乡（镇/街道）____村（社区）____门牌号家属联系人：________医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他（注明：______）体重指数（BMI）____kg/m2营养状态：□营养正常□轻度营养不良□中度营养不良□重度营养不良近3个月体重变化：□无变化□下降≥5%□下降≥10%□上升（上升幅度：____kg）

2.基础疾病史

□无基础疾病□免疫系统疾病：□艾滋病（CD4+T细胞计数：____个/μL）□实体器官移植术后（移植器官