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VRSA手术部位感染流行病学调查表

本调查为耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）手术部位感染专项流行病学调查用表，适用于各级医疗机构术后确诊VRSA手术部位感染病例的个案常规监测、疑似暴发事件溯源调查、年度院感专项筛查数据汇总分析使用。所有调查条目需由经院感防控专项培训的专职人员联合管床医师、手术室巡回护士、微生物检验人员共同核实填报，所有信息需溯源至住院病历系统、手术操作原始记录、检验检查报告、消毒灭菌监测记录、处方医嘱系统等原始资料，禁止仅凭口述或主观臆断填报，数据填报需遵循“缺项补采、错项校正、疑似项标注”原则，所有定性选项请在对应□内划√，定量项请填写准确数值，需补充说明的特殊情况请在各模块“备注”栏或最后“调查备注”栏内完整表述，所有填报人员需对数据真实性负责，填报完成后需由院感科负责人审核确认后方可归档上报。

一、调查基础信息

（填写说明：本模块所有信息需在调查启动当日完成填报，调查编号由医疗机构院感科统一编制，避免重号、漏号）

调查编号□□□□□□（6位编码规则：前2位为属地监管部门分配的医疗机构唯一编码，中间2位为调查年份后两位，后2位为当年VRSA感染病例流水号）

调查类型：□个案常规监测□疑似暴发事件调查□主动筛查阳性病例调查

医疗机构名称：___________

医疗机构等级：□一级□二级□三级□未定级

医疗机构类型：□综合医院□外科专科医院□骨