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VRE重症病例流行病学调查表

1.本调查表适用于各级医疗机构、疾病预防控制机构对耐万古霉素肠球菌（VRE）重症感染/定植病例开展流行病学调查、溯源分析、感染防控干预使用，相关术语定义、判定标准均参照《国家抗微生物治疗指南（第3版）》《耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识（2022版）》《医院感染暴发调查与控制指南》执行。

2.本调查表需在VRE重症病例确诊后24小时内完成核心信息填报，72小时内完成全部补充调查内容填报，所有信息需经2名及以上调查人员交叉核实无误后上报，不得出现漏项、瞒报、谎报，无法获取的信息需注明“不详”并说明具体原因。

3.表中涉及时间的条目需精确至小时，无法获得精确时间的需精确至日；涉及定量指标的需填写具体数值及单位，定性指标需在对应选项前□划√，可多选，有“其他”选项的需补充具体内容。

4.病例隐私信息由填报单位指定专人加密留存，仅用于感染防控溯源、公共卫生干预及学术研究（已脱密）用途，不得向无关第三方泄露。

一、病例核心信息

1.身份信息

（1）姓名：___________性别：□男□女年龄：____岁（月龄/天数，仅婴幼儿填写）国籍：___________民族：___________

（2）身份证号：___________________________户籍地址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）

（3）现