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VRSA输入病例流行病学调查表

□无症状定植□疑似感染□确诊感染个案编号：____调查日期：____年____月____日填报单位：____

1.个案基础信息

1.1身份属性

1.1.1性别：□男□女年龄：____岁国籍：____民族：____

1.1.2证件类型：□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□其他国际旅行证件证件号码：____

1.1.3境外常住地址：____（精确到街道/门牌号）境内临时居住/隔离地址：____

1.1.4职业：□医务人员□养老/儿童福利机构工作人员□透析中心/康复机构工作人员□畜牧业养殖/屠宰从业人员□餐饮服务人员□公共交通从业人员□学生□退休人员□工人□农民□其他：____

1.1.5应急联络方式由流调专班加密留存，不在本表公开填报。

1.2健康背景

1.2.1基础疾病史：□无□糖尿病（□1型□2型，病程____年，血糖控制情况：□良好□一般□差）□慢性肾功能不全（□规律透析□非透析，透析频率____次/周，持续时长____月）□慢性阻塞性肺疾病□支气管扩张□恶性肿瘤（□放化疗周期中□术后随访□保守治疗）□实体器官/造血干细胞移植术后（移植时间____年，是否长期使用免疫抑制剂：□是□否，免疫抑制剂类型：____）□自