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VRSA死亡病例流行病学调查表

填报单位：□省级疾控中心□地市级疾控中心□县区级疾控中心□定点救治医疗机构感控科调查启动日期：____年____月____日调查完成日期：____年____月____日调查人员签字：___________审核人员签字：___________

【前置填报说明：本调查表适用于所有经实验室确认的耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA，判定标准参照CLSI2024版：万古霉素最低抑菌浓度MIC≥16μg/ml）感染死亡病例的流行病学调查，所有填报信息需通过查阅病历、问询家属/医务人员、现场核查、实验室复核等方式交叉验证，确保数据真实准确，无遗漏项，未开展的项目填“未开展”，未知信息填“不详”，调查表完成后需于3个工作日内报送至上级疾控部门和同级卫生健康行政部门】

1.病例基础信息

1.1人口学核心信息

病例唯一识别码（编码规则：年份+6位行政区划代码+3位顺序号，如2024年上海市黄浦区第2例编码为2024310101002）：___________姓名：___________性别：□男□女□未知年龄：____岁身份证号：________________________（可选填，仅用于跨区域溯源）户籍地址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）现居住地址：____省____