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阿米巴肝脓肿重点病例流行病学调查表

填表说明：

1.调查目的：本调查表用于阿米巴肝脓肿散发病例及聚集性疫情的流行病学调查，核心目标为核实病例诊断、明确感染来源与传播链条、排查高风险暴露人群、评估疫情扩散风险、制定针对性防控措施，防范续发病例发生。

2.调查主体：由病例现住址所属县（区）级疾病预防控制中心负责组织开展调查，接到医疗机构病例报告后24小时内完成现场流行病学调查，所有调查人员需经阿米巴病防控相关培训，调查过程需严格遵守生物安全规范。

3.信息核实要求：调查表所有信息需通过多方交叉验证获取，包括但不限于医疗机构诊疗记录、病例本人主诉、共同居住/暴露人员佐证、现场环境核查等，无法核实的信息需标注“不详”，数值类指标需填写准确检测值，分类指标在对应选项后打√，需补充说明的内容可在对应模块“备注”栏填写。

4.信息管理要求：调查表涉及的个人隐私信息需严格按照传染病防控信息管理规定加密保存，仅用于疫情防控工作，不得向无关第三方泄露，调查表纸质版及电子版需归档保存不少于5年。

一、病例基本信息

1.身份标识：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名：__________性别：□男□女民族：__________

2.年龄信息：出生日期：____年____月____日周岁：____岁月龄（14岁以下填写）：____月

3.职业分类（可多选，其他需注明）：□农民