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艾滋病暴发疫情流行病学调查表

调查编码：□□□□□□□□调查启动时间：____年____月____日调查负责单位：________________调查人员签字：________________审核人员签字：________________数据保密级别：内部机密有效期至：____年____月____日

疫情基本概况登记

1.疫情发现与报告

发现方式：□哨点监测发现□重点人群主动筛查发现□医疗机构就诊检测发现□密切接触者追踪发现□自愿咨询检测（VCT）发现□羁押/戒毒场所入所检测发现□其他________

首例病例初筛阳性时间：____年____月____日首例病例确证时间：____年____月____日首例病例报告至疾控机构时间：____年____月____日报告延迟时长：____小时

截至本次调查时点（____年____月____日____时），累计报告HIV确证阳性病例____例，HIV初筛阳性待确证疑似病例____例，排除假阳性/既往已管理病例____例

2.病例人口学特征分布

年龄分布：15岁及以下____例，16-20岁____例，21-30岁____例，31-40岁____例，41-50岁____例，51-60岁____例，61岁及以上____例

性别分布：男性____例，女性____例，跨性别男性____例，跨性别女性____例，性别不详_