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病历范例及书写要点和规范

患者，男性，45岁，因“反复上腹部疼痛3年，加重1周”于2024年6月15日入院。

一、现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，疼痛无明显规律性，有时在空腹时发作，有时在进食后出现，疼痛程度较轻，可忍受，未予重视及治疗。此后上腹部疼痛反复发作，每年发作34次，每次持续12周，自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状可缓解。1周前，患者因进食辛辣食物后上腹部疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹泻等不适。自服“胃药”后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

二、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

三、个人史

生于本地，无外地久居史，无疫水接触史，吸烟20年，平均20支/日，饮酒15年，平均白酒2两/日。

四、家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病及传染病史。

五、体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。