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肝囊肿中医病历

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

发现肝囊肿[X]年，右上腹隐痛不适[X]月。

二、现病史

患者于[具体时间]体检时发现肝囊肿，当时囊肿较小，未予特殊处理，定期复查。近[X]月来，自觉右上腹出现隐痛不适，呈间歇性发作，劳累后或进食油腻食物后症状加重，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，饮食、睡眠尚可，二便正常。遂来我院就诊，希望寻求中医治疗。

三、既往史

既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。

四、个人史

生于本地，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。

五、家族史

家族中无类似疾病患者。

六、体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

神志清楚，精神尚可，面色稍黯，形体适中。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

七、辅助检查

1.腹部超声：肝脏大小形态正常，肝右叶可见一大小约[具体尺寸]的无回声区，边界清晰，后方回声增强，考虑肝囊肿。

2.肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等指标均正常。

八、中医诊断

1.病名：积聚

2.证型：肝郁脾虚，痰瘀互结

九、西医诊断