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责任制护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢凹陷性水肿，遂就诊于我院。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳。

诊断：

慢性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。

症状体征：端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常100pg/ml），血糖12.5mmol/L，血钾3.8mmol/L。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、活动受限，出现焦虑情绪，担心疾病预后。

社会支持：子女均在外地工作，日常由老伴照顾，经济条件尚可，但缺乏专业护理知识。

依从性：患者对高血压、糖尿病的长期管理认识不足，服药不规律，饮食控制不佳。

三、护理问题与护理目标

（一