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食品安全许可证延续申请表

申请编号：

申请单位全称：

统一社会信用代码：

法定代表人（负责人）姓名：联系电话：

经营场所详细地址：

原食品经营许可证编号：

原许可证有效期截止日期：年月

0

申请延续的许可经营项目：口预包装食品售（含冷藏冷冻

食品、不含冷藏冷冻食品）口散装食品售（含冷藏冷冻食品、

不含冷藏冷冻食品、含散装熟食、不含散装熟食）口特殊食品

售（保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉、

其他婴幼儿配方食品）口热食类食品制售口冷食类食品制售

口生食类食品制售口糕点类食品制售（含裱花蛋糕、不含裱花

蛋糕）口自制饮品制售（含自酿酒、不含自酿酒、现制现售生

鲜乳饮品）□其他类食品制售（注明具体项目：）

从业人员基本情况:

从业人员总数量：人持有效健康合格证明人数:

人

专职/兼职食品安全管理人员姓名：联系电话：

食品安全管理情况自查说明：

是否建立健全食品安全管理制度：口是□否

是否定期开展食品安全隐患排查整改：口是□否

近3年是否发生食品安全责任事故：口是□否

近3年是否存在食品安全相关行政处罚记录