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儿科病历书写范文

入院一般项目

姓名：张某性别：男年龄：2岁3个月民族：汉族

婚姻状况：未婚出生地：XX省XX市职业：无（散居儿童）

入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:00

病史陈述者：患儿母亲（可靠）住址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：138XXXXXXXX

主诉

间断发热5天，咳嗽伴气促3天。

现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），无寒战及抽搐。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至正常，但约4-6小时后体温再次升高。3天前患儿出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，喉间可闻及痰鸣音，不易咳出，伴有气促，尤以活动后及哭闹时明显，且出现呼吸费力，可见鼻扇及轻度三凹征。病程中，患儿精神反应欠佳，食欲较前明显下降，近2日仅进食少量流质，大便每日1次，为黄色糊状便，无黏液及脓血，小便量较平时略减少。家长遂带患儿至我院门诊就诊，查血常规示：白细胞计数18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白115g/L，血小板计数285×10^9/L；C反应蛋白（CRP）45mg/L。门诊拟“支气管肺炎”收住入院。

自发病以来，患儿无皮疹，无呕吐及腹泻，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。精神睡眠欠佳，食欲明显下降，大便如上所述，小便量略减。

既往史