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- 2026-06-10 发布于浙江
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Sheet3
Sheet2
Sheet1
员工姓名
入职日期
所属部门
就诊医院
就诊时间
金额
付款形式
是否报销
工伤事故报告书
工号
事故发生时间
事故发生地
就诊过程
资料提供
事故结论：
理赔金额
工伤认定
伤残等级
是否参保
理赔部门
就诊金额
公司垫付
理赔日期
第一次就诊
第二次就诊
第三次就诊
就诊内容
就诊结果
就诊疗内容
事故类型
付款人
银行帐号
审核：
差额
此段为发生部门填写
此段由总部人事行政部填写
周娟
门市
事故经过：煮茶时被水烫伤
制表人：徐俊
11.4.21
2011.5.13
上海吴江店备茶间
工伤
上海长征医院
现金
就诊内容：烧伤冲洗清创术
就诊结果：痊愈00
100.00
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