中医不寐（心脾两虚）病历模版.docx

中医不寐（心脾两虚）病历模版

一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：族婚况：□未婚□已婚□离异□丧偶

职业：出生地：现住址：联系电话：身份证号：

入院时间：年月日时记录时间：年月日时

病史陈述者：□患者本人□家属可靠程度：□可靠□基本可靠□不完全可靠

主诉

入睡困难/多梦易醒月，加重周。

现病史

患者月前无明显诱因出现入睡困难，卧床后辗转反侧≥分钟方可入睡，夜间睡眠总时长-小时，睡后多梦易醒，每日觉醒≥次，醒后难以再次入睡，伴心悸健忘，神疲乏力，食少纳呆。发病后曾于当地医院就诊，诊断为“神经性失眠”，予“（艾司唑仑/谷维素/枣仁安神液等）”治疗，用药