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冷冻治疗皮肤病知情同意书

一、患者基础信息及病情概述

患者姓名：__________性别：______年龄：______住院号/门诊号：__________

目前诊断：________________________________________________________

皮损情况：皮损部位__________，皮损数量__________枚，最大皮损直径______cm，皮损性质□良性□癌前病变□早期恶性肿瘤，既往针对本皮损接受过的治疗：________________________________________________________

既往病史____________________________________________________

过敏史：□无□有：________________________________________________

经皮肤科医师评估，您目前符合冷冻治疗的适应症，无绝对禁忌症，拟定冷冻治疗方案为：采用医用液态氮作为冷冻介质（沸点-196℃），预计治疗______次，每次治疗间隔______周（良性皮损一般间隔1-2周，深度皮损/恶性病变一般间隔3-4周），治疗方式为□棉签接触法□喷冻法□接触式冷冻头法□刺入法，本方案为针对您病情制定的个体化方案，符合当前皮肤科临床诊疗规范。

二、冷冻治疗的基本原理、适