脊髓损伤的康复护理个案.docVIP

脊髓损伤的康复护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

职业：建筑工人

婚姻状况：已婚（育有一子，5岁）

入院日期：2025年3月15日

出院日期：2025年6月20日

主诉：高处坠落致双下肢活动障碍伴大小便失禁4小时。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

二、病情概述

（一）受伤经过

患者于2025年3月15日上午在工地施工时，从5米高处坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，双下肢无法活动，伴大小便失禁。工友立即拨打120，送至我院急诊科。

（二）诊断结果

急诊行腰椎MRI示：L1椎体爆裂性骨折，脊髓圆锥损伤（ASIA分级B级）。即双下肢感觉部分保留（肛门黏膜感觉存在），运动功能完全丧失，大小便功能障碍。

（三）治疗经过

入院后急诊行L1椎体切开复位内固定术，术后转入康复医学科。治疗方案包括：

药物治疗：甲泼尼龙冲击（术后3天）、甲钴胺营养神经、甘露醇脱水消肿。

康复治疗：早期良肢位摆放、关节被动活动、膀胱功能训练、直肠功能训练；后期逐步开展坐位平衡训练、站立训练、轮椅操控训练等。

三、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：双下肢肌力0级，无法主动活动；上肢肌力5级，可自主完成进食、翻身等动作。

感觉功能：T12平面以下痛觉、温度觉减退，触觉部分保留，肛门黏膜感觉存在（符合ASIAB级标准）。

二便功能：

膀胱：尿潴留，