糖尿病患者健康管理核查表.docxVIP

糖尿病患者健康管理核查表

县（市）乡/镇/社区

档案号后五位

姓名

是否乡村振兴监测对象

电话

真实性核查及治疗核查

知晓率及满意度

规范性及血糖控制率核查

家庭医生签约服务

重点知识知晓率

是否有糖

尿病

是否接受过血糖测量？①从未提供任何服务,但有体检及随访记录（不真实）

②测过，只来过一次。随访表记录4次面对面随访记录（达到3份算不真实）

③测过，记不清次数或来过4次及以上（真实）④记不清（失访、

是否

做过

体检

（没

有体检过，

但有

体检

记录

不真实

是否服用降糖药？

是否规律服药

您是否知道社区医院或乡镇卫生院能提供免费的基本公共卫生服务

①知道

②不知道

对区基医卫机的务否

意

您辖内层疗生构服是满

健康体检记录（除①外，出现下

列任何一种

情况均视为

不规范）①有②有，未测量血糖

③有，现存

主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险

因素控制不正确⑥未体检

随访记录表（空项

、漏项

、错项在3项及以上）为不规范

xx年度随访次

数是否

符合规

范要求（4次面对面随

访，第

一次控

制不满意增加1次随访）

随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求转诊

尿患健管档是规糖病者康理案否范

现场测