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前列腺切除术（经尿道）同意书

患者基础信息

姓名：性别：男年龄：住院号：科室：泌尿外科床号：

身份证号：联系电话：紧急联系人及关系：联系电话：

术前诊断：良性前列腺增生（□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□Ⅳ度），合并症：□膀胱出口梗阻□反复尿潴留（≥2次发作/拔管后无法自主排尿）□上尿路积水/肾功能不全□反复尿路感染（6个月≥2次/1年≥3次）□反复肉眼血尿（排除其他病因）□膀胱结石□膀胱憩室□其他：

术前评估指标：国际前列腺症状评分（IPSS）：分（□轻度≤7分□中度8-18分□重度≥19分），生活质量评分（QoL）：分，最大尿流率（Qmax）：ml/s（≤10ml/s提示严重梗阻），残余尿量：ml（60ml提示梗阻失代偿），前列腺体积：ml，前列腺特异性抗原（PSA）：ng/ml，基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□脑梗/脑出血后遗症□凝血功能异常□其他：

拟施行手术名称：经尿道前列腺切除术（□经尿道前列腺等离子双极电切术□经尿道钬激光前列腺剜除术□经尿道绿激光前列腺汽化术□经尿道前列腺铥激光剜除术，根据患者病情勾选）

手术指征确认：患者已接受规范药物治疗≥3个月症状无明显缓解/出现上述梗阻相关并发症，无明确手术禁忌，符合《中国良性前列腺增生诊疗指南（2022版）》外科治疗适应证。

手术治疗获益告知

经尿道前列腺切除术是目前良性前列腺增