上门康复服务委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

受托人：（上门康复服务提供机构名称）

负责人：（负责人姓名）

联系方式：（联系电话）

鉴于委托人因（疾病名称）等原因，需要专业的康复服务以恢复身体健康，特委托受托人提供上门康复服务。现将相关事项如下：

一、服务内容

1.康复评估：受托人将对委托人的身体状况进行全面评估，包括但不限于运动功能、日常生活能力、心理状态等。

2.康复训练：根据评估结果，受托人将制定个性化的康复训练计划，包括但不限于物理治疗、作业治疗、言语治疗等。

3.生活指导：受托人将提供日常生活方面的指导，帮助委托人更好地适应日常生活，提高生活质量。

4.心理支持：受托人将关注委托人的心理状态，提供必要的心理支持和鼓励。

二、服务时间

1.服务开始时间：（具体日期）

2.服务结束时间：（具体日期）

3.服务时间安排：根据委托人的实际情况，受托人将合理安排服务时间，确保服务效果。

三、服务地点

1.服务地点：委托人居住地

2.服务地点地址：（详细地址）

四、服务费用

1.服务费用总额：（人民币大写）

2.服务费用支付方式：现金支付/银行转账

3.服务费用支付时间：每次服务结束后支付本次服务费用

五、双方责任与义务

1.委托人责任与义务：

（1）提供真实、准确的个人信息；

（2）配合受托人进行康复评估和训练；

（3）按时