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胆囊良性疾病外科治疗专家共识（2021版）

前言与背景概述

胆囊良性疾病作为普外科领域最常见的临床问题之一，其诊疗规范直接关系到患者预后与医疗质量。随着现代生活方式的改变和影像学技术的进步，胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（PLG）及胆囊腺肌症等疾病的检出率呈现显著上升趋势。流行病学数据显示，我国成人胆囊结石患病率已达10%-15%，胆囊息肉超声检出率为4.2%-6.9%，这种高发病率对医疗资源分配和临床决策提出了严峻挑战。

当前胆囊良性疾病诊疗领域存在三个突出矛盾：首先，部分医疗机构存在手术指征把握过宽或过严的两极分化现象；其次，非规范的保胆取石等术式仍在个别地区开展，导致结石复发率和癌变风险增加；再者，对于无症状胆囊病变的干预时机缺乏统一标准。更值得警惕的是，胆囊良性疾病与胆囊癌的发病存在明确关联，临床研究证实胆囊结石患者发生胆囊癌的风险是普通人群的13.7倍，而瓷化胆囊的癌变率高达12%-61%。这些现状凸显了制定规范化诊疗指南的紧迫性。

本共识由中华医学会外科学分会胆道外科学组联合中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会，组织全国26家医疗中心的胆道外科专家，基于最新循证医学证据和临床实践经验修订而成。共识修订工作历时18个月，经过三轮德尔菲法专家论证，最终形成4大核心原则、14条具体推荐意见和7个临床场景的详细诊疗方案，旨在为各级医疗机构提供科学、规范的临床实践指导。

胆囊良性疾病外科治疗的基本原则

手术指征的精准把握

胆囊良性疾病的手术决策需要建立在全面评估疾病性质、进展风险和患者个体特征的基础上。现有证据表明，具有以下特征的患者应当考虑胆囊切除术：存在典型胆绞痛症状的胆囊结石患者，其年症状复发率超过50%；合并胆总管结石、胆源性胰腺炎等并发症者，此类患者再次发生严重并发症的风险增加3-5倍；具有胆囊癌高危因素的患者，包括胆囊壁局限性增厚超过3mm、胆囊萎缩、瓷化胆囊、大于10mm的单发息肉等。特别需要强调的是，先天性胰胆管合流异常患者即使无症状也应积极干预，因其胆囊癌发生率可达正常人群的20倍。

对于无症状胆囊病变的干预需要个体化评估。大量队列研究证实，无症状胆囊结石患者10年内出现症状或并发症的概率为15%-26%，而糖尿病、肝硬化等特殊人群的风险更高。我们建议对符合以下条件的无症状患者实施预防性胆囊切除：结石直径超过3cm、胆囊功能丧失、合并胆囊壁钙化，以及计划接受器官移植或长期免疫抑制治疗的患者。这类预防性干预可使远期并发症风险降低70%以上。

手术时机的科学选择

急性胆囊炎的手术时机选择直接影响治疗效果和并发症发生率。高质量临床研究显示，轻度急性胆囊炎在发病72小时内实施腹腔镜胆囊切除术，较延期手术可降低中转开腹率（3.2%vs11.4%）、缩短住院时间（4.1天vs6.7天）并减少总医疗费用。对于中重度急性胆囊炎，推荐先进行48-72小时的抗感染和器官功能支持治疗，待全身炎症反应控制后实施延期手术，这种策略可使手术安全性提高35%-40%。

特殊人群的时机选择需要额外考量。老年患者（70岁）合并基础疾病时，建议在多学科团队评估后制定个体化方案；妊娠期胆囊疾病在孕中期（13-27周）手术最为安全；儿童胆囊结石若无症状可观察至青春期后再评估。这些特殊情况的处理需要平衡疾病风险与手术安全性的关系。

治疗方式的合理选择

腹腔镜胆囊切除术（LC）作为金标准术式，其技术成熟度和安全性已得到广泛验证。大规模临床数据显示，LC较开腹手术可减少术中失血量（50mlvs150ml）、降低切口感染率（0.5%vs3.8%）并加快术后恢复（3天vs7天恢复日常活动）。但需要警惕的是，在胆囊三角严重粘连、Mirizzi综合征或怀疑恶性肿瘤时，应及时中转开腹以确保手术安全。

胆囊引流术作为过渡性治疗手段，其适应证应严格限制。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）适用于高龄（80岁）、APACHEII评分≥15或合并多器官功能不全的急性胆囊炎患者。临床观察发现，PTGBD可使86%的高危患者病情稳定，为后续择期手术创造条件。但必须注意，引流术后2-3周内实施胆囊切除可降低感染相关并发症，延迟超过8周可能增加手术难度。

各类胆囊良性疾病的具体诊疗策略

胆囊结石的系统化管理

症状性胆囊结石的治疗决策相对明确，腹腔镜胆囊切除术可使95%以上的患者症状完全缓解。值得注意的是，胆绞痛发作频率与手术效果呈负相关，年发作超过3次的患者术后疼痛持续存在的风险增加2-3倍。这提示我们应当建议患者在疾病早期阶段接受手术治疗。

无症状胆囊结石的管理策略存在更多争议。长期随访数据显示，约1%-2%的无症状患者会直接发展为胆囊癌，而合并以下危险因素时风险显著增高：结石直径3cm（RR=10.1）、胆囊壁钙化（RR=7.4）、胆囊功能丧失（