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2025年临床医学实习生带教手册

第2章临床问诊与病史采集

1.1问诊礼仪与沟通技巧

问诊开始前，实习生应主动站姿端正，面带微笑，眼神与患者及家属进行有效接触，传递专业与尊重的态度。遵循“先总后分”的沟通原则，在开场白中简要说明本次问诊的目的、时长及注意事项，建立初步信任关系。

采用开放式提问（如“您最近有什么不舒服吗？”）引导患者表达，避免使用封闭式提问（如“疼不疼？”）过早限制患者思路。在患者描述症状时，保持耐心倾听，适时点头或记录要点，严禁打断患者叙述，确保信息获取的完整性。运用同理心技巧，当患者描述痛苦经历时，通过复述患者原话（如“您是说胸痛持续了半小时，感觉像被重压一样”）来确认理解。

遇到患者情绪激动或焦虑时，及时运用共情语言安抚情绪，同时温和地引导患者回归理性，记录关键情绪状态。

1.2病史采集的标准化流程

明确主诉：从患者口中提取核心症状、持续时间、性质、部位及加重/缓解因素，要求用8字法则”概括（如：头痛3天，突发性，搏动性，左额）。采集现病史：按时间顺序详细询问起病诱因、发展过程、伴随症状、既往用药史及本次就诊的主要诊疗经过。

采集既往史：系统回顾既往手术、外伤、传染病、过敏史及家族遗传病史，特别关注与当前病情相关的风险因素。采集个人史：询问生活习惯、职业暴露、饮食饮水史及是否有过类似发作史，评估潜在的危险因素和诱因。