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临床诊疗规范与病历书写要求（执行版）

第1章总则

1.1适用范围

本规范适用于医疗机构及其全体医务人员在临床诊疗活动中的全流程管理，涵盖从患者入院评估、诊断确立、治疗方案制定到出院随访的每一个环节。所有临床医师、护理人员在书写电子病历、纸质病历及进行临床决策时，必须严格遵循本规范中关于诊断代码（ICD-10或当地标准）和手术分级编码的规定。

本规范特别针对急诊抢救、重症监护室（ICU）、儿科、妇产科及肿瘤科等高风险临床场景，设定了更为严格的病历书写时限和完整性要求。医疗机构内部所有入职人员、进修医师及实习生，在正式上岗前必须完成本规范组织的专项培训并考核合格后方可独立开展病历书写工作。本规范适用于各级公立医疗卫生机构、符合条件的民营医疗机构以及经批准开展特定医疗技术的专科医院。

对于实行分级诊疗或医联体协作的医疗机构，本规范同样适用于其派出至基层医疗机构执行转诊、会诊或远程医疗服务的医务人员。

1.2基本原则

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整和规范，严禁任何形式的涂改、伪造、变造或隐匿、伪造、销毁病历资料。病历记录必须反映医务人员对患者的病情变化、医疗措施实施情况及诊疗结果的专业判断，不得随意增减或主观臆断。

在涉及患者隐私保护时，病历内容必须对患者姓名、身份证号、住址等敏感信息进行脱敏处理，仅保留必要的匿名化标识符。当临床诊疗规范与患者实际情况存在冲突时，应以