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新标准的住院病历模板范文

张建国，男，56岁，汉族，已婚，退休机床厂工人，山东济南籍，现住济南市槐荫区经十路2345号院3号楼2单元101室，2024年3月12日9时15分入院，2024年3月12日10时30分记录，病史由患者本人陈述，内容可靠。患者反复心前区闷痛3年，加重伴胸闷憋气2小时来院就诊。3年前患者在搬重物劳累后出现心前区闷痛，范围约手掌大小，停止活动休息3-5分钟后自行缓解，当时于我院门诊就诊，确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛，间断服用阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片治疗，期间闷痛症状每于劳累、情绪激动时发作，每年发作2-3次，均休息后可缓解，未规律住院复查。2小时前患者与家人发生争执情绪激动后，再次出现心前区闷痛，疼痛程度较前明显加重，伴胸部压榨感，疼痛向左肩背部及左侧无名指放射，同时出现胸闷憋气、全身发冷出汗，乏力明显，停止活动休息15分钟后症状没有明显缓解，自行含服速效救心丸10粒后也未见减轻，遂拨打120来我院急诊。急诊行心电图检查提示V1-V5导联ST段下移0.1-0.3mV，T波倒置，抽血检查肌钙蛋白I0.8ng/ml，肌酸激酶同工酶28U/L，当时测量血压152/94mmHg，心率92次/分，给予舌下含服硝酸甘油1片后症状略减轻，为进一步系统诊治收入院。患者自本次发病以来，精神较差，未进食，未排大小便，近3个月体重没有明显变化。既往12年前单位体