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儿科泌尿系统感染病历模板

一、一般资料

姓名：患儿张某（化名）

性别：女

年龄：3岁2个月

民族：汉族

出生日期：2021年X月X日

体重：14.5kg

身高：96cm

入院时间：2024年X月X日10:30

记录时间：2024年X月X日11:00

病史陈述者：患儿母亲（可靠）

住址：XX市XX区XX路XX号

二、主诉

发热3天，伴尿频、排尿哭闹1天。

三、现病史

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高可达39.5℃（耳温），呈不规则热型，无寒战及抽搐。家长自行予“布洛芬混悬液”口服及物理降温后，体温可暂时降至38℃以下，但易反复。2天前患儿精神状态较前稍差，食欲减退，伴有轻微腹痛，表现为弯腰或蜷缩姿势，无呕吐，无腹泻。1天前（即入院前24小时），家长发现患儿排尿次数明显增多，约每小时1次，且每次尿量不多，排尿时患儿哭闹不安，诉“尿尿痛”（指向会阴部）。家长观察尿液颜色较深，似有浑浊，但未见肉眼血尿。病程中，患儿无咳嗽、流涕、气促，无皮疹，无关节肿痛，无惊厥发作。患儿自发病以来，精神欠佳，睡眠不安，食欲明显下降，近2日大便未解，小便如上述。

四、既往史

平素健康状况：良好，生长发育同正常同龄儿童。

预防接种史：按国家免疫规划程序按时接种各类疫苗，已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻腮风疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗等，无漏种。

既