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医疗保险费用控制及预警措施

为了有效控制参保病人门诊和住院费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：

一、医疗保险应遵循“四基”医疗原则：即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。

二、严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院；

三、门诊医师每张处方超过100元须参保人知情同意并签字，否则按规定处罚；

四、各科室自行控制调节本科室医保病人的自费药品、自费诊疗项目费用不超过医疗总费用的10%。

五、医疗保险科按医院“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查，发现的存在问题次月反馈到相关科室，并限期整改。

六、医疗保险科每月分析门诊及住院用药比例、现金支付、门诊人均费用、住院人均费用等数据。同比发现增长10%的，按属异常及时向主管领导汇报，并向全院通报提出预警，由医保科分析原因，有违反相关规定的，按医院奖惩条例处理。