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临床诊疗规范与医疗质量管理手册（执行版）

第1章

1.1总则与适用范围

本章节依据国家卫生健康委员会发布的《医院消毒供应中心第1号实施细则》及《医院感染管理办法》制定，明确本手册适用于所有等级医院必须严格执行的诊疗规范执行与医疗质量管理全流程管控。适用范围涵盖全院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及各医疗单元，确保从患者入院到出院的每一个诊疗环节均纳入标准化管理体系，杜绝管理盲区。

本手册将严格执行国家现行医疗核心制度，包括但不限于首诊负责制、三级查房制、疑难病例讨论制、术前讨论制、术后并发症讨论制及危重患者抢救制度，确保诊疗行为有据可依、有章可循。在适用范围界定中，特别强调对新生儿、儿童、老年人及危重患者等特殊群体的诊疗规范执行进行专项强化，确保特殊人群的生命安全得到最高标准保障。本手册明确界定“医疗质量”为对医疗行为、医疗结果及相关服务所进行的评价，旨在通过持续改进提升医疗服务的整体效能与患者满意度，实现医疗质量持续稳定提升。

适用范围涵盖门诊、住院、急诊、手术室、ICU、检验科、影像科、药剂科及护理等所有临床业务场景，确保全链条医疗质量同质化，防止因科室分工不同导致的标准执行偏差。

1.2质量方针与目标

医院质量管理总体方针为“以患者为中心，以质量为核心，以安全为底线，以改进为动力”，旨在构建全方位、全过程、全员参与的医疗质量保障体系。具体质量目标设定为：患者