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2026年医院病历书写基本规范与管理制度

第一章总则

病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗工作的核心组成部分，直接关系到医疗质量、患者安全、医疗纠纷处理以及医学教学与科研的发展。为进一步规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及卫生健康行政部门最新要求，结合我院实际，特修订本制度。

本制度适用于我院所有医务人员在执业活动中涉及的病历（包括纸质病历与电子病历）的书写、管理与质量控制。全体医务人员必须严格遵守本规范，以高度的责任心和严谨的科学态度，确保病历书写的真实性、客观性、准确性、及时性、完整性与规范性。

第二章病历书写基本要求

第一节基本遵循原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。内容应如实反映患者的病情变化、诊疗经过、各项检查结果及医嘱执行情况。避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。

第二节书写规范与要求

1.内容真实完整：病历内容必须真实可靠，记录患者的真实情况，不得虚构、伪造、篡改或隐瞒。各项记录应完整，避免遗漏重要医疗信息。

2.表述准确规范：使用中文和医学术语，字迹清晰（纸质病历），语句通顺，标点正确。对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案等应有明确的依据和分析。

3.记录及时有效：各项医疗记录应在规定时间内完成。首次病程记录应于患者入院后规定时间内完成；日常病程记录应根据患者