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康复治疗文件书写

文件记录定义文件：任何以书面〔或电子媒体〕形式呈现，可提供资讯或证明的东西文件记录：将文件予以组合…..，将知识分类及整理的一种过程

文件记录内容和患者健康状态有关的资料需接受治疗的问题因应患者问题而定的治疗计划治疗计划的目标治疗计划的实施记录治疗计划的治疗成效或结果

文件记录常用四种格式SOAPPSPGDEPFOR〔subjective〕〔objective〕〔assessment〕〔plan〕〔problem问题〕〔status状态〕〔plan方案〕〔goals目标〕〔data资料〕〔evaluation评估〕〔performancegoals行为目标〕〔functionaloutcomereport功能性治疗结果报告〕

SOAP

康复治疗文件书写SOAP格式S－主观资料O－客观资料A－列出存在的问题长期目标，短期目标P－康复治疗〔介入〕方案

S

S主观资料患者或患者家属所告知治疗师的信息患者的医疗史导致患者寻求康复治疗的病症或疾病造成此病症的因素患者功能上及生活上的需求患者对康复的目标或期望

具体包括病史生活条件或家居环境情感或态度目标主要问题治疗反响其它

O

O客观资料客观资料是由检查、测验及观察所得到有关患者情况的信息可由任何接受过相同培训的康复治疗专业人员评估、再