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儿科性发育异常专科病历模板

一、患者基本信息与就诊概况

（一）人口学资料

此处需详细记录患儿的基础身份信息，确保医疗档案的完整性与可追溯性。记录时应准确核对患儿姓名、性别（需特别注明性别是指定性别还是社会性别，以及与法律证件性别是否一致）、出生日期、实际年龄（精确到月）、民族、籍贯及现居住地。监护人信息部分，需详细记录父亲及母亲的姓名、联系电话、职业及文化程度，这对于后续的遗传咨询及家庭治疗依从性的评估至关重要。若患儿由非父母监护人（如祖父母）带领就诊，需注明关系及联系方式。医保类型及付费方式也需在此处明确，以便后续结算。

（二）就诊来源与主诉

记录患儿就诊的途径，包括门诊转诊、急诊入院、社区医院转介或健康体检发现。主诉是病历的核心，应简明扼要地概括患儿就诊的主要原因及持续时间。对于性发育异常（DSD）患儿，主诉通常涉及：外生殖器性别不清、青春期发育异常（如性早熟、青春期延迟）、青春期发育停滞、闭经、隐睾、无睾症等。记录时需使用医学术语，避免使用口语化表达，例如“发现外阴畸形6月余”或“无乳房发育14岁”。

（三）现病史（HPI）详细记录

现病史是围绕主诉对病情进行详细、系统的阐述，是诊断的重要依据。

1.起病情况：详细描述症状初次发现的时间、环境及具体表现。例如，是出生时即被助产士发现外阴异常，还是在婴儿期换尿布时家长发现，亦或是青春期发育时发现。对于社会性别为男性的患儿，若主诉