局部麻醉知情同意书.docx

局部麻醉知情同意书

【患者基本信息】

姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号/门诊号：

身份证号：联系地址：

临床诊断：

拟行手术/有创操作名称：

拟施行麻醉方式：□局部浸润麻醉□区域阻滞麻醉□神经阻滞麻醉□表面麻醉□静脉局部麻醉□其他：

麻醉实施单位：麻醉实施医师：预实施麻醉时间：年月日

本次麻醉告知已建立在麻醉医师术前充分评估的基础上，评估内容包含患者既往病史、过敏史、手术麻醉史、近14天用药史、基础疾病控制情况、体格检查及相关实验室、影像学检查结果，所有告知内容均符合《临床麻醉操作规范》《麻醉知情同意书管理规范》及当前循证医学证据，目的是保障患者及授权委