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封闭针注射知情同意书.docx

封闭针注射知情同意书.docx

    封闭针注射知情同意书

    姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/住院号：__________科室：__________床号：__________

    临床诊断：________________________________________________________________

    注射部位：________________________________________________________________

    拟用药物及剂量：□局部麻醉药：______（如2%利多卡因____ml/0.5%罗哌卡因____ml）；□糖皮质激素：______

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