抗凝治疗知情同意书.docx

抗凝治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________临床诊断：________________________血栓风险评分：□CHA2DS2-VASc____分□Caprini____分□其他________出血风险评分：□HAS-BLED____分□其他________

经治医师已向我充分告知我的病情需要接受抗凝治疗，本次告知基于最新的国内外循证医学证据、临床诊疗指南及我个人的病情评估，所有内容均已用我能理解的语言说明，我不存在认知障碍、听力障碍、语言障