甲状腺结节穿刺知情同意书.docx

甲状腺结节穿刺知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁门诊/住院号：__________

科室：__________床号：____联系地址：________________________身份证号：________________________

临床诊断：________________________甲状腺超声TI-RADS分类：□1类□2类□3类□4a类□4b类□4c类□5类□6类

结节位置：□左叶□右叶□峡部结节大小：____×____×____mm数量：____个

是否合并高危因素：□是（□童年头颈部放射暴露史□