恒牙拔除知情同意书.docx

恒牙拔除知情同意书

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：________________________________________联系地址：________________________________________

病历号：____________________就诊日期：__________年______月______日拔除牙位：__________（请填写牙位编码或牙位名称，如左上第一恒磨牙/16）

【诊疗背景告知】

您本次因□牙体缺损□根尖周病变□牙周病变□牙外伤□阻