喉镜检查知情同意书.docx

喉镜检查知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________科室：__________床号：____身份证号：________________________联系地址：________________________________临床诊断：________________________

拟行检查项目（可多选）：□间接喉镜检查□纤维/电子喉镜检查□动态喉镜检查□直接喉镜检查（局麻）□直接喉镜检查（全麻）□喉镜下活检术□喉镜下异物取出术□喉镜下声带息肉/小结摘除术□其他：________________________