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颌面部间隙感染切开引流知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________________________拟实施操作名称：颌面部间隙感染切开引流术拟实施操作时间：______年____月____日____时____分

为充分保障您的知情同意权，我院医务人员已就您当前的病情、拟实施的颌面部间隙感染切开引流术相关信息进行全面、充分的告知，您及您的委托授权人可就告知内容中的任何疑问向医务人员提出咨询，医务人员会给予清晰、明确的解答。您在签署