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静脉肾盂造影知情同意书

为保障您的就医知情权、选择权，明确静脉肾盂造影（IntravenousPyelography,以下简称IVP）检查相关注意事项、潜在风险及医患双方权利义务，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，现将该检查的全部相关信息向您及您的授权委托人如实告知，请您仔细阅读并充分理解下述全部内容，自主决定是否同意接受本次检查。

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________住院/门诊号：__________临床诊断：_________________