急救转运知情同意书模板.docx

急救转运知情同意书模板

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________

门诊/住院号：__________初步诊断：________________________

当前生命体征：体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分血压____/____mmHg血氧饱和度____%

意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄

过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________）

既往重大病史：□无□有（具体病史：□心脑血管疾病□呼吸系统疾病