委托书模板_医院病例(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于委托人因（具体原因，如：工作繁忙、身体不适等）无法亲自前往医院处理相关医疗事宜，现委托受托人代为办理以下事项：

一、受托人应具备以下条件：

1.具有完全民事行为能力；

2.熟悉委托人的医疗情况；

3.具备处理医疗事宜的能力和经验。

二、受托人代为办理的事项如下：

1.代表委托人前往医院就诊，包括但不限于挂号、就诊、取药等；

2.协助医生对委托人的病情进行咨询和沟通；

3.收集并整理委托人的病历资料，包括但不限于检查报告、诊断证明、治疗方案等；

4.代为处理委托人在医院期间的其他相关事宜；

5.将委托人的病情及治疗进展及时告知委托人及其家属；

6.遵守医院相关规定，维护委托人的合法权益。

三、受托人在办理上述事项时，应遵守以下原则：

1.尊重委托人的意愿，维护委托人的合法权益；

2.诚实守信，保守委托人的隐私；

3.严格按照医生的诊断和治疗方案执行；

4.在委托人授权范围内行使权利，不得超越授权范围；

5.在办理过程中，如遇特殊情况，应及时与委托人沟通，争取委托人的同意。

四、委托人承诺如下：

1.确认受托人具备上述条件，并同意其代为办理相关医疗事宜；

2.受托人在办理过