泛耐药菌重点病例流行病学调查表.docx

泛耐药菌重点病例流行病学调查表

1.病案号：（填写本次收治医疗机构的唯一病案识别编码，不得空缺）

2.居民身份标识编码：（仅用于身份核实，由感控部门加密留存，不得向无关人员泄露）

3.姓名：

4.性别：□男□女□其他

5.年龄：____岁（月龄/周龄，新生儿需精确到日龄）

6.民族：

7.职业：□农民□工人□公务员/事业单位人员□离退休人员□学生□儿童□医务人员□养老/护理机构居住人员□无业□其他____

8.常住地址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号

9.可核实联络路径：（由感控管理部门加密存档，仅流调溯源、后续随